1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen? 1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen? Ja : U vult ‘ja’ in als: u het afgelopen jaar weleens niet meer goed kon staan, bewegen of zien, omdat u duizelig of uit evenwicht was. Nee

2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? 2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? Ja : U vult ‘ja’ in als: u het afgelopen jaar weleens niet meer goed kon staan, bewegen of zien, omdat u duizelig of uit evenwicht was. Nee

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte –zoals een beroerte– of een ziekte van het zenuwstelsel? 3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte –zoals een beroerte– of een ziekte van het zenuwstelsel? Ja : U vult ‘ja’ in als u een psychische stoornis heeft, of iets aan uw hersenen of zenuwstelsel heeft. Het gaat om een stoornis of ziekte die invloed kan hebben op hoe u zich voelt en hoe u ziet, denkt en beweegt. Ook als u nu geen klachten van uw stoornis of ziekte heeft, U vult ook ‘ja’ in Voorbeelden van psychische stoornissen, hersenziekten en zenuwziekten: beroerte, TIA, hersenbloeding, hersentumor, hersenletsel ADD en ADHD, autisme, PDD-NOS, Asperger, ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS, spierzwakte depressie, psychose, schizofrenie, angst, compulsieve stoornis dementie Nee

4. Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? 4. Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? Ja : U vult ‘ja’ in als: u moeilijk zonder alcohol of drugs kan u meer dan eens heeft gereden onder invloed van alcohol of drugs u in de afgelopen vijf jaar bent behandeld voor misbruik van alcohol of drugs het CBR uw rijbewijs ongeldig heeft verklaard, omdat u alcohol of drugs misbruikt Weet u niet of u alcohol of drugs misbruikt? Doe dan de test op jellinek.nl Vul de vraag 4 ook met ‘ja’ in als uw rijbewijs wegens de recidiveregeling ongeldig is verklaard. Nee

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan? 5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan? Ja : U vult ‘ja’ in als: u suikerziekte heeft u een pacemaker, ICD of steunhart heeft U vult ook ‘ja’ in als u klachten heeft die invloed hebben op hoe u denkt, ziet of beweegt. Zoals klachten door: hart- en vaatziektes hoge bloeddruk ziekte aan organen, zoals nieren of longen Nee

6. Kunt u een arm, hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken? 6. Kunt u een arm, hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken? Ja : U vult ‘ja’ in als u weinig kracht heeft in uw hand, arm of vingers. U vult ook ‘ja’ in als u uw hand, arm of vingers helemaal niet kan gebruiken. Bijvoorbeeld als u: verlamde spieren heeft of gewrichtsklachten een deel van een arm of hand mist Nee

7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken? 7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken? Ja : U vult ‘ja’ in als u weinig kracht heeft in een been of voet. U vult ook ‘ja’ in als u uw been of voet helemaal niet kan gebruiken. Bijvoorbeeld als u: verlamde spieren heeft of gewrichtsklachten een deel van een been of voet mist Als u hulpmiddelen gebruikt bij het lopen, zoals een stok of rollator, vult u hier ook ‘ja’ in. Nee

8a. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? 8a. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? Ja : U vult ‘ja’ in als u: wazig of minder scherp ziet een lui oog heeft of wiebelogen (nystagmus) maar een deel van de ruimte ziet Draagt u een bril of lenzen? Vul dan alleen ‘ja’ in als u niet goed ziet mét uw bril op of lenzen in. Nee

8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? 8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? Ja : U vult ja in als U bij de oogarts komt of kwam voor staar, glaucoom of een lui oog; U bij de oogarts komt of kwam omdat u niet de hele ruimte ziet; U een laserbehandeling heeft gehad, behalve als die was om geen bril te hoeven dragen Nee

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen? 9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen? Ja : U vult ja in als: U medicijnen gebruikt waar u bijvoorbeeld slaperig of suf van kan worden U medicijnen gebruik met ernstige bijwerkingen Vaak staat er een waarschuwing op de verpakking of in de bijsluiter. Ook op rijveiligmetmedicijnen.nl kunt u opzoeken of u medicijnen heeft waarmee u beter niet kunt rijden (klasse III). Of vraag het uw arts of apotheker. Nee

10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken? 10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken? Ja : U vult ja in als: U iets heeft dat niet in deze vragenlijst staat, maar wat wel invloed kan hebben op hoe u rijdt, zoals moeite met omkijken U twijfelt of u nog wel veilig kan rijden Nee